Texas Information

Rumah Sakit yang dibayar berdasarkan Sistem Pembayaran Prospektif Rawat Jalan Medicare (OPPS) perlu mempersiapkan persyaratan penagihan dan pengesahan baru untuk departemen rawat jalan di luar kampus yang mulai berlaku pada bulan Januari 2028. Persyaratan baru ini disertakan sebagai Bagian 6225 Undang-Undang Alokasi Konsolidasi (CAA) dan melanjutkan tren jangka panjang pengawasan Medicare terhadap lokasi-lokasi ini, dengan memperkenalkan subbagian baru dari undang-undang tersebut, Bagian 1833t(23) Undang-Undang Jaminan Sosial.

Mulai 1 Januari 2028, Medicare tidak akan membayar layanan berdasarkan OPPS yang diberikan oleh departemen rawat jalan rumah sakit di luar kampus kecuali departemen tersebut: (1) menagih berdasarkan pengidentifikasi penyedia nasional (NPI) spesifik lokasinya sendiri yang terpisah dari NPI rumah sakit, dan (2) menyerahkan pengesahan berbasis penyedia yang menunjukkan kepatuhan terhadap 42CFR
§413,65 antara 1 Januari 2026 sampai dengan 31 Desember 2027.

Hal ini merupakan perubahan yang signifikan dari undang-undang yang berlaku saat ini, dimana rumah sakit dapat mengoperasikan departemen rawat jalan di luar kampus tanpa membuktikan status berbasis penyedia layanan mereka – sebuah proses yang bersifat sukarela sejak peraturan berbasis penyedia layanan meresmikan proses pengesahan di 2000dengan beberapa pengecualian, seperti pengecualian “mid build” dari netralitas situs. Pusat Layanan Medicare & Medicaid (CMS) juga diarahkan oleh undang-undang baru untuk mengatur proses pengesahan selanjutnya dan untuk melakukan tinjauan kepatuhan melalui audit atau kunjungan lapangan.

Persyaratan ini berlaku untuk semua departemen di luar kampus yang dibayar berdasarkan OPPS, termasuk lokasi yang sebelumnya “dikecualikan” atau dikecualikan. Kongres juga mengalokasikan dana kepada CMS untuk implementasi dan mengarahkan Kantor Inspektur Jenderal Layanan Kemanusiaan Departemen Kesehatan AS untuk melaporkan kepada Kongres mengenai proses peninjauan pengesahan paling lambat tanggal 1 Januari 2030.

Kepatuhan terhadap persyaratan baru ini memerlukan masukan dari beberapa komponen rumah sakit, termasuk tim pendaftaran, penagihan, kepatuhan, dan operasi. Perencanaan prospektif saat ini dapat mengurangi risiko penerapan saat jatuh tempo pengesahan mulai tahun 2028. Hingga proses pengajuan baru ditetapkan, rumah sakit dapat terus menggunakan prosedur pengesahan yang ada seperti yang dijelaskan dalam
42 CFR § 413.65(b)(3). Di bawah ini adalah kerangka kerja praktis yang dapat diterapkan rumah sakit untuk mempersiapkan diri menghadapi perubahan ini.

1) Konfirmasikan jejak Anda di dalam dan di luar kampus.


Karena hanya fasilitas di luar kampus yang terkena dampak undang-undang baru ini, penyedia layanan harus membuat inventarisasi definitif lokasi berbasis penyedia di luar kampus yang memenuhi persyaratan 42 CFR § 413.65 dan saat ini ditagih sebagai berbasis penyedia berdasarkan NPI rumah sakit. Beberapa fasilitas yang mungkin dianggap di luar kampus, mungkin sebenarnya berada di dalam kampus dan dikecualikan dari peraturan baru. Ada juga proses yang sedang berjalan untuk meminta persetujuan Kantor Wilayah untuk mempertimbangkan lokasi yang ada di dalam kampus ketika sebuah kampus memiliki banyak fasilitas yang dipisahkan oleh jalan atau penghalang lainnya.

2) Buat paket pengesahan.

Rumah Sakit perlu menilai kepatuhan setiap lokasi berbasis penyedia di luar kampus terhadap 42 CFR § 413.65, dan mulai mengumpulkan dokumentasi untuk mendukung pengesahan yang perlu diserahkan ke CMS. Mengingat banyaknya persyaratan, dan potensi tingginya volume lokasi berbasis penyedia yang menjadi bagian dari inventarisasi, hal ini mungkin memerlukan waktu yang lama. Membuat buku pedoman atau daftar periksa yang dapat menstandarkan paket pengesahan di beberapa situs mungkin bisa membantu.

3) Kaji ulang strategi NPI

Rumah Sakit harus menilai implikasi perolehan NPI untuk setiap lokasi berbasis penyedia di luar kampus, karena memperoleh NPI baru mungkin memerlukan pembaruan informasi pendaftaran Medicare dan Medicaid, dapat memengaruhi kelayakan program 340B, dan memerlukan pembaruan pada kontrak pembayar.

4) Mengatasi outlier dengan bijaksana

Jika tinjauan rumah sakit menunjukkan lokasi yang tidak dapat mematuhi peraturan di luar kampus yang ditetapkan dalam 42 CFR § 413.65, perlu dilakukan evaluasi, model penagihan alternatif untuk mempertahankan pembayaran setelah 1 Januari 2028. Jika penagihan historis tidak memenuhi standar berbasis penyedia layanan, berkoordinasi dengan penasihat mengenai potensi penilaian kelebihan pembayaran dan pengungkapan apa pun yang diperlukan.

Masih ada sejumlah pertanyaan yang dihadapi rumah sakit saat ini sehubungan dengan persiapan mulai berlakunya 1 Januari 2028, antara lain:

• Akankah CMS menunda penegakan persyaratan baru sambil menunggu pemberitahuan dan komentar pembuatan peraturan serta jaminan bahwa CMS memiliki kapasitas untuk memproses pengesahan dan menerbitkan NPI baru?




• Akankah CMS benar-benar mengenakan penalti yang kejam berupa nol penggantian biaya untuk layanan yang diberikan di fasilitas yang tidak sesuai, dibandingkan dengan pembayaran dengan tarif jadwal biaya yang lebih rendah? Bahasa undang-undang secara eksplisit merujuk pada OPPS, namun juga mencakup instruksi lebih lanjut untuk tidak melakukan pembayaran berdasarkan “sistem pembayaran yang berlaku”, yang merupakan cara pembayaran departemen berbasis penyedia yang tidak dikecualikan dan tidak memiliki pengecualian. Pembuatan peraturan CMS yang akan datang harus memperjelas implikasi penggantian biaya untuk lokasi-lokasi ini.

• Akankah CMS memperkenalkan atau mengizinkan proses pengesahan “bentuk pendek” (mungkin pengesahan kepatuhan sederhana sepanjang 1 halaman atau melalui portal pendaftaran online Sistem Pendaftaran, Rantai, dan Kepemilikan Penyedia Medicare (PECOS)) sebagai pengganti formulir dan lampiran pengesahan Kontraktor Administratif Medicare saat ini, yang sering kali mencakup ratusan halaman?




• Akankah rumah sakit yang telah melakukan sertifikasi dan menerima penetapan berdasarkan persediaan diminta untuk melakukan sertifikasi lagi dalam jangka waktu dua tahun yang sedang berjalan? Atau akankah CMS “menganggap” mereka telah memenuhi persyaratan pengesahan awal?




• Akankah CMS mengharuskan semua rumah sakit untuk melakukan pengesahan ulang setiap dua tahun untuk setiap lokasi di luar kampus, meskipun tidak ada perubahan dalam operasional atau lokasi fasilitas? Atau apakah CMS akan mewajibkan rumah sakit untuk melakukan pengesahan ulang hanya jika ada “perubahan material” pada fasilitas berbasis penyedia layanan, seperti yang saat ini diatur dalam peraturan 42 CFR 413.65(c) yang ada.

Proses pembuatan peraturan akan memberikan rincian tambahan mengenai prosedur pengajuan, protokol peninjauan, dan waktu pengesahan. Untuk sementara, rumah sakit harus mengembangkan strategi kepatuhan mereka agar dapat mendahului batas waktu pengajuan pada tahun 2028.

Isi artikel ini dimaksudkan untuk memberikan panduan umum mengenai pokok bahasan. Nasihat spesialis harus dicari mengenai keadaan spesifik Anda.