[ad_1]
Lingkungan operasional dalam Medicare Advantage menjadi semakin menantang sejak kami memberikan panduan pada tahun 2024 tentang menavigasi lanskap risiko pasca-COVID. Pasar telah beralih dari ekspansi cepat yang didorong oleh modal ke kenyataan yang lebih buruk yang ditandai dengan suku bunga yang lebih tinggi, kebijakan peraturan yang terus berubah, dan pertumbuhan pendapatan yang terbatas bagi penyedia layanan kesehatan primer yang berfokus pada Medicare Advantage.
Tekanan inflasi terhadap tenaga kerja dan pasokan terus berlanjut. Hal ini diperparah dengan kenaikan tolok ukur yang terbatas (berdasarkan analisis pemberitahuan suku bunga awal CMS 2027 yang belum diselesaikan) dan penerapan penuh perubahan penyesuaian risiko v28. Selain itu, dinamika program Star dan antisipasi perubahan tinjauan grafik yang tidak terkait dapat menekan premi, antisipasi surplus, dan penyesuaian risiko.
Pekerjaan klien kami menunjukkan bahwa tren ini memerlukan fokus baru pada likuiditas, manajemen arus kas, dan efisiensi operasional untuk mempertahankan kinerja keuangan dan klinis. Pemanfaatannya di kalangan penerima manfaat Medicare juga tetap meningkat dibandingkan tingkat sebelum COVID, sehingga semakin memperkuat volatilitas yang mendasari model Medicare Advantage. Berdasarkan pengaturan risiko sebagian atau penuh, penyedia layanan kesehatan primer biasanya dibayar sejumlah per anggota, per bulan (PMPM). Mereka mungkin memperoleh surplus jika total biaya pengobatan tetap di bawah premi yang dikumpulkan atau, semakin banyak menanggung kerugian ketika biaya melebihi jumlah tersebut.
Pada awal siklus, tingkat pertumbuhan yang tinggi, penggantian biaya yang besar, dan modal yang besar membantu menutupi kelemahan struktural dalam kepadatan panel, produktivitas klinik, dan efisiensi overhead. Dengan prospek suku bunga efektif yang tetap dan penyesuaian risiko yang lebih ketat, kelemahan tersebut kini menyebabkan kompresi margin, meningkatnya posisi defisit, dan pengawasan yang lebih ketat dari para pembayar dan investor.
Untuk organisasi yang mengupayakan perawatan yang lebih terintegrasi dan hemat biaya, kinerja keuangan bergantung pada berbagai faktor yang kompleks: rasio kerugian medis (MLR), faktor penyesuaian risiko (RAF), pendekatan kontrak, dan model operasional klinis dan perusahaan secara keseluruhan. Masing-masing secara langsung memengaruhi perjalanan pasien dan kemampuan penyedia layanan untuk mengelola kondisi secara proaktif dan menghindari kerusakan yang merugikan, sehingga memberikan manfaat bagi pasien dan operator.
Kami memeriksa enam bidang penting yang harus diprioritaskan oleh operator Medicare Advantage untuk memperkuat keberlanjutan dan ketahanan operasional.
Gambar 1: Mengatasi faktor-faktor penting dalam model VBC dapat membantu meningkatkan hasil pasien sekaligus mengurangi total biaya pelayanan.
Menilai jejak klinik
Perluasan jaringan klinik yang pesat selama periode arus kas masuk yang kuat dapat menyebabkan kapasitas klinis melebihi pertumbuhan anggota. Kurangnya pemanfaatan dapat berkontribusi pada struktur pengeluaran yang melebihi pendapatan.
Mengoptimalkan jejak klinik dapat meningkatkan EBITDA meskipun terjadi kehilangan pendapatan. Hal ini berkaitan dengan menemukan sweet spot: Mengidentifikasi sejumlah klinik dengan ukuran yang tepat, dengan model kepegawaian yang tepat, dan di lokasi yang selaras dengan target pertumbuhan organisasi, akan menghasilkan margin EBITDA yang lebih baik dibandingkan portofolio besar dengan struktur biaya suboptimal dan jumlah anggota per klinik yang rendah.
Memastikan P&L tingkat klinis selesai hingga EBITDA dengan MLR tingkat lokasi dan struktur biaya yang lengkap – termasuk biaya langsung dan alokasi – sangat penting untuk menyusun portofolio masa depan yang benar.
Mengoptimalkan struktur organisasi SG&A back-office
Akuisisi seharusnya memungkinkan jaringan untuk menyadari manfaat dari fungsi bersama perusahaan, namun integrasi yang buruk sering kali membatasi profitabilitas dan menghambat pertumbuhan. Untuk mendapatkan manfaat ini, organisasi harus mengevaluasi pengeluaran penjualan, umum, dan administrasi (SG&A) di seluruh fungsi inti seperti keuangan dan akuntansi, TI, hukum, dan sumber daya manusia, serta layanan bersama klinis dan operasional. Yang tidak kalah pentingnya adalah penggunaan pemberdayaan teknologi, termasuk AI dan otomatisasi, untuk menyederhanakan alur kerja, memperkuat pengambilan keputusan, dan membuka efisiensi di seluruh perusahaan.
Misalnya, penerapan perangkat lunak pengambilan rekam medis otomatis dapat meningkatkan akurasi dan efisiensi dalam pengumpulan, pengorganisasian, dan pemrosesan rekam medis pasien yang masuk, sekaligus mengurangi beban administrasi manual dan mempercepat waktu penyelesaian untuk tim klinis dan operasional.
Menilai dampak operasional dari negosiasi risiko pembayar
Penyedia layanan perlu mengevaluasi model risiko parsial atau penuh untuk memahami bagaimana pendapatan diatribusikan di antara keduanya dan bagaimana defisit dihitung. Berbekal landasan ekonomi, mereka membangun basis pendapatan yang berkelanjutan. Penarikan kontrak strategis juga harus dipertimbangkan jika arah perekonomian perjanjian tersebut tidak berkelanjutan. Hal ini dapat menimbulkan risiko organisasi dan harus direncanakan dengan mempertimbangkan dampak pasien dan konsekuensi finansial sebagai prioritas dalam proses pengambilan keputusan.
Misalnya, memahami perbedaan besaran surplus atau defisit penyedia layanan dari pengaturan koridor risiko akan membantu mereka lebih memahami bagaimana tindakan dan keputusan mereka mempengaruhi laba.
Minimalkan dampak v28 dan grafik yang tidak ditautkan pada skor RAF
Industri layanan kesehatan sudah tidak asing lagi dengan perubahan peraturan CMS, dengan model V28 yang mengubah lanskap risiko dengan memetakan ulang kode ICD‑10, menggabungkan kategori, dan mengkalibrasi ulang koefisien untuk secara umum menurunkan skor RAF rata-rata bahkan ketika kondisi pasien yang mendasarinya tidak berubah. Pada saat yang sama, CMS telah mengusulkan untuk mengecualikan diagnosis dari catatan tinjauan grafik yang tidak terkait dari perhitungan skor risiko MA yang dimulai pada tahun 2027.
Hal ini menciptakan situasi di mana diagnosis yang diperoleh hanya melalui tinjauan grafik retrospektif dan tidak terikat pada pertemuan spesifik yang diterima tidak lagi diperhitungkan dalam penyesuaian risiko.
Meminimalkan dampak V28 dan grafik yang tidak terhubung memerlukan gabungan strategi penyeimbangan dan pelaksanaan: menghitung perkiraan penurunan RAF berdasarkan kelompok dan menyusunnya menjadi rencana multi-tahun selain mengalihkan upaya dari peninjauan grafik retrospektif dan tidak terhubung ke gambaran kondisi yang akurat dan sesuai selama pertemuan klinis.
Menyelaraskan penyedia dan model VBC
Perawatan berbasis nilai (VBC) harus bermanfaat bagi pasien dan jaringan layanan kesehatan. Organisasi Medicare Advantage harus fokus pada penyederhanaan layanan klinis untuk membantu penyedia layanan dalam memberikan perawatan menyeluruh kepada pasien.
Menyelaraskan dengan penyedia layanan dalam fungsi manajemen siklus pendapatan (Revenue Cycle Management/RCM) berarti bersikap proaktif dalam menjangkau dokter untuk membantu mereka dalam mengkode praktik saat ini dan masa depan. Sebuah sistem yang seimbang melihat fungsi manajemen perawatan selaras dengan tujuan menjaga pasien keluar dari lingkungan perawatan berbiaya tinggi. Hal ini berarti pendekatan yang lebih proaktif terhadap kelompok pasien berisiko tinggi, dengan lebih banyak jangkauan dan titik kontak.
Bonus dokter dan struktur insentif juga memperkuat tujuan VBC dan misi organisasi MA berbasis risiko.
Misalnya, mengukur tingkat pemberian obat generik (GDR) atau kepatuhan rujukan dengan dokter spesialis pilihan dan dalam jaringan akan membantu memberikan insentif terhadap perilaku yang selaras dengan model VBC dan mendorong biaya perawatan keseluruhan yang lebih rendah.
Manajemen likuiditas
Perusahaan harus membuat perkiraan arus kas 13 minggu bergulir yang terkait erat dengan penerimaan, dengan informasi dasar terperinci mengenai keanggotaan, kinerja kumpulan risiko, dan waktu penyelesaian pembayaran.
Hal ini harus ditambah dengan skenario eksplisit untuk menguji rencana dengan penurunan surplus, pergeseran rencana ke posisi defisit, dan penundaan keseluruhan dalam arus kas rencana. Langkah-langkah lainnya termasuk: manajemen neraca yang disiplin atau secara hati-hati mengurutkan rasionalisasi klinik dan pengurangan SG&A untuk membebaskan uang tunai, menegosiasikan persyaratan pembayaran yang lebih menguntungkan dengan pembayar dan vendor, dan menetapkan batasan internal yang jelas untuk operasi melalui periode ketersediaan uang tunai dan pistol minimum dan/atau pendanaan.
Untuk platform yang didukung sponsor atau leverage, keterlibatan proaktif dengan pemberi pinjaman seputar perjanjian dan pemicu likuiditas, didukung oleh rencana pengurangan biaya dan stabilisasi pendapatan yang kredibel, dapat menciptakan ruang untuk melakukan perbaikan operasional sebelum krisis likuiditas memaksa tindakan yang merusak nilai.
Dewan dan tim manajemen harus menyelaraskan kerangka eskalasi yang sederhana: apa yang terjadi, dan kapan, jika kumpulan risiko berkinerja buruk dalam rencana? Opsi optimalisasi struktur modal, restrukturisasi, atau penjualan aset kemudian dapat dievaluasi selagi masih ada waktu untuk bertindak.
Gambar 2: Enam elemen perubahan haluan
Isi artikel ini dimaksudkan untuk memberikan panduan umum mengenai pokok bahasan. Nasihat spesialis harus dicari mengenai keadaan spesifik Anda.