Texas Information

Wawasan Artikel

Kasus federal False Claims Act (FCA) yang memeriksa titik temu antara pemasaran Medicare Advantage, kompensasi broker, dan kepatuhan FCA dan Anti-Kickback Statute (AKS) berhasil menyelesaikan rintangan kritis. Di dalam Mantan rekan Amerika Serikat. Shea v. eHealth, Inc., dkk.Hakim Ketua Denise Casper dari Pengadilan Distrik AS untuk Distrik Massachusetts menolak mosi terdakwa untuk menolak Hitungan I sampai VII, sehingga mengizinkan klaim inti FCA pemerintah untuk dilanjutkan, sementara hanya menolak klaim pengayaan pemerintah yang tidak adil dalam Hitungan VIII. Klaim pemerintah—yang menuduh perusahaan asuransi kesehatan Medicare Advantage (MA) membayar suap kepada pialang untuk memberikan insentif pendaftaran bagi penerima manfaat tertentu sekaligus menghalangi pendaftaran penerima manfaat penyandang disabilitas—kini akan memasuki tahap penemuan.

Seperti yang telah kami catat sebelumnya, pemerintah dan pihak terkait menuduh bahwa Organisasi Medicare Advantage (MAO) dan pialang elektronik terkemuka terlibat dalam praktik pembayaran administratif dan pemasaran yang tidak tepat yang dirancang untuk mengarahkan penerima manfaat ke program Medicare Advantage tertentu, sekaligus melakukan diskriminasi terhadap penerima manfaat penyandang disabilitas untuk mencegah mereka didaftarkan dalam rencana tersebut—praktik yang menurut pemerintah merupakan suap yang melanggar FCA dan AKS. Dalam mosi mereka untuk menolak, para terdakwa berpendapat bahwa teori-teori baru pemerintah melampaui batas-batas kedua undang-undang tersebut, karena Pusat Layanan Medicare & Medicaid (CMS) telah lama bertanggung jawab untuk mengatur pemasaran perantara dan pengaturan kompensasi yang diperbolehkan; pembayaran pemasaran tidak melebihi nilai pasar wajar atau menyebabkan perilaku perantara yang tidak pantas; dan pemerintah tidak secara memadai menyatakan sebab akibat atau mengidentifikasi klaim yang diajukan untuk pembayaran berdasarkan teori diskriminasi.

Keputusan ini tidak menyelesaikan pokok permasalahan—pada tahap mosi untuk menolak, pengadilan harus menerima tuduhan faktual dari pengaduan tersebut sebagai benar dan hanya menanyakan apakah tuduhan tersebut masuk akal mendukung kesimpulan tanggung jawab yang masuk akal. Sebagaimana dinyatakan oleh Pengadilan sendiri: “di sini dan saat ini, ketika hal yang masuk akal adalah batu ujiannya, pemerintah telah cukup menuduh bahwa para terdakwa menukar pembayaran untuk pendaftaran.” Kasus ini sekarang berlanjut ke tahap penemuan yang signifikan. Namun keputusan Pengadilan atas argumen hukum terdakwa merupakan bacaan penting bagi perusahaan layanan kesehatan mana pun—perusahaan asuransi, pialang, atau lainnya—yang beroperasi di bidang Medicare Advantage.

Latar Belakang: Skema yang Diduga

Pada intinya, pemerintah menyatakan ada dua teori pertanggungjawaban FCA yang berbeda, yang masing-masing muncul dari serangkaian dugaan perilaku yang berbeda.

Teori suap. Pemerintah menuduh bahwa dari tahun 2016 hingga setidaknya tahun 2021, MAO membayar ratusan juta dolar kepada tiga broker—pembayaran yang diberi label sebagai dana “pemasaran”, “koperasi”, atau “pengembangan pasar”—untuk mendorong broker tersebut mengarahkan penerima manfaat Medicare ke dalam rencana MA perusahaan asuransi dan menjauh dari pesaing. Broker-broker ini secara terbuka menyatakan diri mereka sebagai penasihat yang tidak memihak dan “tidak memihak” (carrier-agnostic). Di balik layar, pemerintah menuduh, mereka beroperasi berdasarkan perjanjian yang menetapkan target dan komitmen pendaftaran yang spesifik, menciptakan “kelompok” agen penjualan khusus untuk rencana tertentu, dan memotong penjualan rencana pesaing untuk mengarahkan pendaftaran ke perusahaan asuransi yang ditunjuk.

Teori diskriminasi. Pemerintah selanjutnya menuduh bahwa dua MAO menggunakan pengaturan pembayaran mereka untuk menekan broker agar mengurangi pendaftaran penerima manfaat Medicare penyandang disabilitas yang berusia di bawah 65 tahun. MAO diduga menganggap penerima manfaat penyandang disabilitas lebih mahal untuk diasuransikan dan mengkondisikan pembayaran pemasaran pada upaya broker untuk meminimalkan pendaftaran mereka.

Bagaimana hal ini bisa menjadi masalah Undang-Undang Klaim Palsu? Undang-Undang Klaim Palsu adalah alat utama pemerintah untuk memerangi penipuan terhadap program layanan kesehatan federal. Undang-undang ini memberikan sanksi yang signifikan terhadap entitas yang mengajukan—atau menyebabkan pengajuan—klaim pembayaran pemerintah yang palsu atau curang. Berdasarkan teori pemerintah, MAO menyatakan kepatuhan mereka terhadap AKS dan undang-undang penipuan dan penyalahgunaan lainnya ketika mereka mengajukan klaim pembayaran ke CMS. Jika sertifikasi tersebut salah—karena pendaftaran yang mendasarinya dinodai oleh suap—klaim itu sendiri menjadi salah berdasarkan FCA. Dari sisi diskriminasi, pemerintah menuduh kedua MAO tersebut membuat pernyataan palsu yang sama mengenai undang-undang anti-diskriminasi sekaligus bekerja sama dengan broker untuk membatasi pendaftaran penerima manfaat penyandang disabilitas.

Apa yang Diputuskan Pengadilan?

1. Pembayaran Pemasaran Dan Nilai Pasar Wajar

Pengadilan menolak argumen terdakwa bahwa pembayaran untuk “pemasaran” diperbolehkan berdasarkan kerangka peraturan CMS yang ada jika, dalam praktiknya, pembayaran “pemasaran” benar-benar dilakukan sebagai imbalan atas pendaftaran. Dengan kata lain, “substansi perjanjian dan pembayaranlah yang mengontrol, bukan bentuknya.”

Pengadilan menyatakan bahwa peraturan CMS yang berlaku mulai tahun 2016 hingga 2021, 42 CFR § 422.2274, mensyaratkan bahwa jumlah yang dibayarkan untuk layanan selain penjualan produk asuransi harus sesuai dengan nilai pasar wajar dan sepadan dengan pembayaran sebelumnya—peraturan tersebut tidak mengizinkan “pengaturan biaya per pendaftaran.” Pengadilan juga mencatat bahwa CMS telah secara eksplisit menyatakan bahwa membantu pendaftaran bukan merupakan “pemasaran” – mengalahkan argumen terdakwa bahwa pembayaran mereka kepada broker tercakup dalam peraturan ini.

Karena Pengadilan berpendapat bahwa pemerintah cukup beralasan bahwa pembayaran tersebut bukanlah pembayaran administrasi atau pemasaran yang sah, Pengadilan tidak perlu menentukan apakah pembayaran tersebut sesuai dengan nilai pasar wajar atau sepadan dengan pembayaran sebelumnya.

2. “Item” atau “Layanan” Berdasarkan Statuta Anti-Kickback Berlaku Untuk Pendaftaran MA

Para terdakwa berpendapat bahwa teori AKS pemerintah gagal karena rencana MA bukan merupakan “item” atau “layanan” di bawah AKS, yang melarang penawaran atau pembayaran remunerasi untuk mendorong rujukan untuk “item atau layanan.” Terdakwa berpendapat bahwa penjualan rencana MA berbeda dari perawatan atau pengobatan medis yang sebenarnya dan oleh karena itu AKS tidak menjangkau konteks pendaftaran MA sama sekali.

Pengadilan menolak argumen ini. AKS tidak mendefinisikan “barang” atau “layanan,” dan Pengadilan, mengutip keputusan dari Third Circuit dan Distrik Selatan Florida, menyatakan bahwa jangkauan undang-undang tersebut tidak terbatas pada rujukan untuk perawatan pasien langsung. Ini meluas ke “barang atau layanan apa pun” yang dibayar di bawah Medicare, termasuk pendaftaran rencana MA.

3. Tapi-Untuk Sebab-Akibat

Berdasarkan amandemen Undang-Undang Klaim Palsu tahun 2010, pemerintah harus menyatakan bahwa pelanggaran AKS adalah penyebab utama dari setiap klaim palsu yang diajukan—sebuah standar sebab akibat yang menuntut dan menurut para tergugat tidak dipenuhi oleh pemerintah.

Pengadilan berpendapat bahwa permohonan pemerintah cukup karena pemerintah menuduh adanya rincian klaim penerima manfaat yang diajukan oleh MAO kepada CMS dan menegaskan bahwa klaim tersebut adalah hasil dari dugaan pengaturan suap. Pengadilan mengakui bahwa “Tindakan tergugat mungkin bukan satu-satunya alasan penerima manfaat mendaftar” dalam suatu program tertentu, namun menyimpulkan, tanpa mengutip preseden hukum, bahwa “pengaduan tersebut cukup menghubungkan tindakan mereka dengan klaim pembayaran untuk tujuan menetapkan tanggung jawab FCA.”

4. Sertifikasi Palsu

Pengadilan juga mempertahankan teori sertifikasi palsu pemerintah, dan sekali lagi menemukan bahwa sejumlah klaim yang dituduhkan oleh pemerintah dalam pengaduan tersebut diajukan oleh MAO dan memerlukan sertifikasi kepatuhan AKS. Mengenai materialitasnya, Pengadilan memutuskan bahwa kelanjutan pembayaran klaim oleh pemerintah dari tahun 2016-2021 tidak dapat dianggap sebagai persetujuan diam-diam. Kontrak MAO dengan CMS secara eksplisit mengidentifikasi kepatuhan AKS sebagai bahan pembayaran, dan Pengadilan berpendapat bahwa hal tersebut sudah cukup untuk menyebabkan pemerintah menahan pembayaran seandainya pemerintah mengetahui tindakan MAO.

5. Teori Diskriminasi

Teori diskriminasi pemerintah juga berhasil lolos dari penolakan. Pengadilan menemukan adanya kepalsuan yang cukup berdasarkan laporan pengaduan tentang langkah-langkah yang diduga diambil oleh broker untuk meminimalkan pendaftaran penerima manfaat penyandang disabilitas, termasuk mematikan penjualan melalui telepon di negara bagian tertentu dan mengalihkan petunjuk ini ke rencana lain. Tuduhan ini, menurut Pengadilan, secara masuk akal mendukung kesimpulan bahwa sertifikasi kepatuhan terhadap persyaratan anti-diskriminasi adalah salah. Dari segi materialitas, para tergugat berargumentasi bahwa pembayaran klaim yang dilakukan CMS secara terus-menerus sepanjang tahun 2016–2021 tanpa keberatan sama dengan persetujuan tersirat atas dugaan ketidakpatuhan. Pengadilan menolak argumen tersebut dan menyatakan bahwa dengan sengaja meminimalkan pendaftaran penerima manfaat penyandang disabilitas secara langsung melemahkan tujuan program MA. Mengenai ganti rugi, Pengadilan menolak argumen bahwa CMS menerima persis apa yang dibayarkan, dengan menyatakan bahwa, seperti yang dituduhkan, CMS mendanai praktik diskriminatif dan oleh karena itu tidak menerima manfaat dari tawar-menawar tersebut.

6. Entitas yang Tidak Mengirimkan

Pengadilan memutuskan bahwa tergugat yang tidak secara langsung mengajukan klaim ke CMS masih dapat menghadapi tanggung jawab FCA jika “dengan sengaja menyebabkan” pengajuan klaim palsu. Pengadilan menemukan bahwa paparan FCA para pialang mencakup kedua teori tersebut: dalam teori suap, pemerintah cukup menuduh bahwa para pialang mengetahui bahwa perjanjian mereka, pada dasarnya, adalah pengaturan “biaya per pendaftaran” yang melanggar peraturan CMS, dan bahwa klaim pembayaran dari pemerintah dihasilkan dari pengaturan tersebut. Mengenai teori diskriminasi, Pengadilan menemukan bahwa pemerintah cukup menuduh bahwa para perantara mengetahui bahwa MAO ingin mereka meminimalkan pendaftaran penerima manfaat penyandang disabilitas dan bahwa para perantara tersebut mengambil langkah-langkah untuk melakukan hal tersebut.

7. Konspirasi

Pengadilan berpendapat bahwa pemerintah cukup membenarkan konspirasi FCA, karena perjanjian tersebut merupakan solusi dalih terhadap batasan kompensasi CMS dan, bagi dua MAO, merupakan mekanisme untuk mengurangi pendaftaran penerima manfaat penyandang disabilitas.

8. Pengayaan yang Tidak Adil Ditolak

Pengadilan mengabulkan mosi terdakwa untuk menolak tuntutan pengayaan yang tidak adil. Karena FCA memberikan upaya hukum yang memadai, klaim tersebut ditolak – sebuah hasil yang konsisten di wilayah ini dimana FCA dan klaim pengayaan yang tidak adil muncul dari tindakan yang sama.

Poin Penting

Putusan hari ini hanya menentukan apakah tuduhan pemerintah cukup untuk menyatakan tuntutan pada mosi pemberhentian panggung. Apa yang akan terjadi di masa depan adalah proses penemuan dimana pemerintah harus mengembangkan catatan faktual, diikuti dengan tahap penilaian ringkasan dimana fakta, bukan permohonan, yang akan mengontrol.

Sheppard akan terus memantau dan melaporkan perkembangan signifikan seiring dengan penemuan kasus ini.

Isi artikel ini dimaksudkan untuk memberikan panduan umum mengenai pokok bahasan. Nasihat spesialis harus dicari mengenai keadaan spesifik Anda.

[View Source]